Dokumentation und Schweigepflicht
Zwei Pflichten, die im Alltag zuerst untergehen — und deren Fehlen man sofort merkt, weil dann jeder alles über jeden weiß und von keinem Einsatz eine Spur bleibt.
1. Der Patient Care Report (PCR)
Der Einsatzbericht. Er ist die einzige Spur, die von einem Einsatz bleibt, und er hat drei Adressaten: die Klinik, die Qualitätssicherung und im Streitfall das Gericht.
Was hineingehört
| Feld | Inhalt |
|---|---|
| Wer | Patient (Name, Alter, Geschlecht), Besatzung, Call Sign |
| Wann / Wo | Alarmzeit, Ankunft, Abfahrt, Klinikankunft, Einsatzort |
| Meldebild | Was durchgegeben wurde |
| Vorgeschichte | Was der Patient und Umstehende berichten, wörtlich wo es zählt |
| Befund | Primary und Secondary Survey, Vitalwerte mit Uhrzeit, im Verlauf |
| Maßnahmen | Was wurde gemacht, wann, mit welchem Ergebnis |
| Medikamente | Mittel, Menge, Weg, Zeit, Wirkung, wer gab es |
| Base Contact | Ob, wann, mit wem, welche Weisung |
| Verlauf | Verschlechterung, Verbesserung, Besonderheiten |
| Übergabe | An wen, wann, was gesagt |
| Warum | Die Begründung für Zielklinik, Fahrweise, Verzicht auf Maßnahmen |
Das „Warum"-Feld ist der Bericht. Alles andere ist Formalie. Warum diese Klinik, warum Code 3, warum kein Zugang, warum kein Transport — das sind die Entscheidungen, die später hinterfragt werden. Wer sie nicht begründet hat, hat sie nicht getroffen, sondern ist in sie hineingerutscht.
Die drei Regeln
- Vitalwerte mit Zeitstempel und mehrfach. Ein einzelner Blutdruck ist eine Zahl. Zwei Blutdrücke im Abstand von zehn Minuten sind eine Aussage.
- Zitieren, nicht zusammenfassen, wo es zählt. „Patient gibt an: ‚Es fühlt sich an wie ein Elefant auf der Brust'" ist wertvoller als „Patient berichtet Brustschmerz".
- In derselben Schicht. Ein Bericht am nächsten Tag ist eine Erinnerung, kein Bericht.
Was nicht hineingehört
| Nicht |
|---|
| Werturteile über den Patienten („Simulant", „wollte nur Aufmerksamkeit") |
| Vermutungen als Befund getarnt |
| Diagnosen, die du nicht stellen darfst |
| Lücken, die verdecken, dass etwas schiefging |
Ein beschönigter Bericht ist gefährlicher als ein Fehler. Der Fehler ist ein Vorfall, die Beschönigung ist ein Dienstvergehen — und der schnellste Weg zu einem Verfahren der Dienstaufsicht.
2. Schweigepflicht
Patientendaten sind vertraulich. In den USA regelt das HIPAA; für dieses Handbuch reicht der Grundsatz:
Was du über einen Patienten erfährst, erfährst du für die Behandlung — nicht für Gespräche.
Wem du es sagen darfst
| Darf | Nicht |
|---|---|
| Der aufnehmenden Klinik | Kollegen auf der Wache, „weil's interessant war" |
| Dem Base Hospital | Angehörigen ohne Zustimmung des Patienten |
| Kollegen in diesem Einsatz | Der Presse, auch nicht andeutungsweise |
| Der Polizei, soweit es eine Straftat betrifft | Der Polizei alles Übrige |
| Der Qualitätssicherung im Nachgang | Im offenen Funk |
Der Funk ist nicht vertraulich
Deshalb keine Namen im Klartextfunk, keine Adressen in Verbindung mit Diagnosen. Im Funk heißt der Patient „männlich, etwa 40", nicht „Herr Müller".
Wo die Schweigepflicht endet
| Ausnahme |
|---|
| Unmittelbare Gefahr für den Patienten oder andere |
| Meldepflichten — Schuss- und Stichverletzungen, Verdacht auf Misshandlung von Kindern oder älteren Menschen, bestimmte Infektionen |
| Gerichtliche Anordnung |
| Einwilligung des Patienten |
Die Meldepflicht bei Schuss- und Stichverletzungen ist die praktisch wichtigste: Eine solche Verletzung wird der Polizei gemeldet, auch wenn der Patient das nicht will.
3. Die Übergabe in der Klinik
Der Moment, in dem Dokumentation mündlich wird. Sie hat ein festes Format — dasselbe ATMIST wie die Voranmeldung, plus das, was seit der Voranmeldung passiert ist.
| # | Schritt |
|---|---|
| 1 | An wen übergebe ich — Namen erfragen, nicht in den Raum sprechen |
| 2 | ATMIST aus Kapitel 03 |
| 3 | Was hat sich geändert seit der Voranmeldung |
| 4 | Was habe ich gegeben, wann, mit welcher Wirkung |
| 5 | Was ist offen — was wollte ich noch, was hat nicht geklappt |
| 6 | Rückfragen abwarten |
| 7 | PCR übergeben bzw. digital freigeben |
Die Übergabe ist erst zu Ende, wenn die Klinik es sagt. Wer die Trage abstellt und geht, hat den Patienten nicht übergeben, sondern abgestellt.
4. Beweismittel und Tatorte
Wenn der Einsatz gleichzeitig ein Tatort ist, hat der Rettungsdienst eine zweite Pflicht: so wenig zu verändern wie möglich. Details in Kapitel 15, hier die Dokumentationsseite:
| Regel |
|---|
| Nichts wegwerfen. Verbandmaterialreste, abgeschnittene Kleidung, Ampullen — alles bleibt |
| Kleidung an den Nähten schneiden, nicht durch Einschusslöcher |
| Was du bewegt hast, sagst du der Polizei — und schreibst es in den PCR |
| Wo du gelaufen bist, möglichst auf einem Weg rein und raus |
| Wer war da, als du ankamst |
| Was der Patient gesagt hat, wörtlich — kann später eine Aussage sein |
Der letzte Punkt ist der, den die Polizei am häufigsten braucht: Was ein Verletzter dem Sanitäter sagt, bevor er das Bewusstsein verliert, ist manchmal der einzige Hinweis, den es gibt.
5. Typische Fehler
| Fehler | Folge |
|---|---|
| Kein Bericht | Der Einsatz existiert nicht, es gibt keine Vorgeschichte für den nächsten |
| Nur ein Satz Vitalwerte | Kein Verlauf, keine Aussage |
| Werturteile im Bericht | Beschwerdegrund, und vor Gericht peinlich |
| Bericht beschönigt | Aus einem Fehler wird ein Dienstvergehen |
| Namen im Funk | Bricht die Schweigepflicht |
| Patientengeschichten auf der Wache erzählt | Dasselbe, nur gemütlicher |
| Trage abgestellt und gegangen | Keine Übergabe |
| Kleidung durch das Einschussloch geschnitten | Beweismittel zerstört |
| Verbandmüll eingesammelt und weggeworfen | Dasselbe |
| Schussverletzung nicht gemeldet | Meldepflicht verletzt |