Patientenbeurteilung
Die Kernfähigkeit des Rettungsdienstes. Behandeln kann man lernen; herausfinden, was los ist, ist die Arbeit.
Der Grundsatz:
Erst suchen, was tötet. Dann suchen, was wehtut.
Deshalb gibt es zwei Durchgänge: das Primary Survey, das in unter zwei Minuten die lebensbedrohlichen Probleme findet und behandelt — und das Secondary Survey, das danach alles Übrige systematisch abarbeitet.
1. Der erste Eindruck
Bevor du den Patienten berührst, in wenigen Sekunden von der Tür aus:
| Frage | Was sie verrät |
|---|---|
| Wie sieht die Umgebung aus? | Tabletten auf dem Tisch, Alkohol, ein Werkzeug, eine Leiter, ein Abschiedsbrief |
| Wie liegt oder sitzt er? | Aufrecht nach vorn gestützt = Atemnot. Zusammengekrümmt = Bauch. Reglos = schlecht |
| Spricht er? | Wer in ganzen Sätzen spricht, hat einen freien Atemweg und ausreichend Luft |
| Welche Farbe? | Blass, grau, blau, rot |
| Schwitzt er? | Kalter Schweiß ist ein Alarmzeichen |
| Ist sichtbar Blut da? | Wie viel, wo, spritzt es |
Wer die Sekunden nutzt, hat die halbe Beurteilung, bevor er kniet.
2. Primary Survey — das xABCDE
Die Reihenfolge ist bindend. Man geht nicht weiter, bis das Problem der aktuellen Stufe behandelt ist.
| Stufe | Prüfen | Behandeln |
|---|---|---|
| x — exsanguinating | Spritzende, lebensbedrohliche Blutung? | Sofort stoppen: Druck, Tourniquet, Wundpackung (Kapitel 12) |
| A — Atemweg | Frei? Verlegt durch Zunge, Blut, Erbrochenes, Fremdkörper? | Freimachen, Absaugen, Kopf lagern, Hilfsmittel im Rahmen des Scope |
| B — Beatmung | Atmet er? Wie schnell, wie tief? Beide Seiten belüftet? Sauerstoffsättigung? | Sauerstoff, Beatmungsbeutel, bei Verdacht auf Spannungspneumothorax → Paramedic |
| C — Kreislauf | Puls tastbar? Schnell, langsam, schwach? Haut kalt und feucht? Rekapillarisierung? Blutdruck? | Blutungen, Lagerung, Volumen im Rahmen des Scope |
| D — Defizit | Bewusstsein (AVPU oder GCS), Pupillen, Lähmungen, Blutzucker | Ursachen behandeln, die man behandeln kann — vor allem Unterzuckerung |
| E — Exposition | Entkleiden, soweit nötig — komplett anschauen. Danach wärmen | Wärmeerhalt. Unterkühlung verschlechtert alles |
Das „x" vor dem A ist die einzige Ausnahme von „Atemweg zuerst" und stammt aus der Traumaversorgung: Eine arterielle Blutung am Bein tötet schneller als ein teilverlegter Atemweg. Bei sichtbar spritzender Blutung wird sie vor allem anderen gestoppt.
AVPU — Bewusstsein in vier Stufen
| Stufe | Bedeutung |
|---|---|
| A — Alert | Wach und orientiert |
| V — Verbal | Reagiert auf Ansprache |
| P — Pain | Reagiert nur auf Schmerzreiz |
| U — Unresponsive | Keine Reaktion |
Schnell, im Funk verständlich und für die Erstbeurteilung ausreichend. Wer den GCS-Wert erheben kann, nutzt ihn zusätzlich.
Der Blutzucker gehört ins D
Der häufigste behandelbare Grund für Bewusstlosigkeit ist die Unterzuckerung. Sie sieht aus wie ein Schlaganfall, wie ein Rausch und wie Aggression — und ist in Minuten behoben. Wer bei einem bewusstseinsgestörten Patienten den Blutzucker nicht misst, übersieht regelmäßig genau die Ursache, die er hätte beheben können.
3. Die Entscheidung nach dem Primary Survey
An dieser Stelle fällt die wichtigste Entscheidung des Einsatzes:
Ist dieser Patient kritisch — oder habe ich Zeit?
| Kritisch — sofort transportieren, alles Weitere im Fahrzeug | Zeit — vor Ort weiter arbeiten |
|---|---|
| Atemweg nicht sicher zu halten | Wacher, orientierter Patient |
| Atmung unzureichend trotz Maßnahmen | Vitalwerte im Rahmen |
| Kreislauf instabil, Schockzeichen | Isolierte Verletzung |
| Bewusstsein auf P oder U | Kein Zeitdruck erkennbar |
| Unkontrollierbare Blutung | |
| Trauma-Kriterien erfüllt (Kapitel 12) |
Bei „kritisch" gilt die Zehn-Minuten-Regel: Nicht mehr als etwa zehn Minuten an der Einsatzstelle. Alles, was im Fahrzeug geht, passiert im Fahrzeug.
Der Fehler, der dieser Regel zugrunde liegt, heißt „Stay and Play": Man bleibt am Patienten, weil man noch einen Zugang legen, noch eine Messung machen, noch etwas optimieren will — während das, was er braucht, ein Operationssaal ist.
4. Secondary Survey
Erst wenn das Primary Survey abgearbeitet ist und der Patient nicht kritisch ist.
Von Kopf bis Fuß
Systematisch, in immer derselben Reihenfolge, damit man nichts auslässt:
Kopf → Gesicht → Hals → Brustkorb → Bauch → Becken →
Oberschenkel → Unterschenkel → Füße → Arme → Hände → Rücken
Je Region: ansehen, tasten, bewegen lassen — Verletzung, Verformung, Schmerz, Instabilität.
SAMPLER — die Vorgeschichte
| Buchstabe | Frage |
|---|---|
| S — Symptome | Was haben Sie? Was spüren Sie? |
| A — Allergien | Sind Allergien bekannt? |
| M — Medikamente | Was nehmen Sie? Blutverdünner? |
| P — Vorerkrankungen | Waren Sie schon einmal deswegen im Krankenhaus? |
| L — Letzte Mahlzeit | Wann haben Sie das letzte Mal gegessen und getrunken? |
| E — Ereignis | Was ist unmittelbar davor passiert? |
| R — Risikofaktoren | Rauchen, bekannte Herz- oder Lungenerkrankung, Schwangerschaft |
Blutverdünner? Sie verändert die Einschätzung jedes Sturzes, jeder Kopfverletzung und jeder Blutung völlig.
OPQRST — Schmerz einordnen
| Buchstabe | Frage |
|---|---|
| O — Onset | Wann hat es angefangen? Plötzlich oder langsam? |
| P — Provokation | Wird es bei Bewegung, Atmung, Druck besser oder schlechter? |
| Q — Qualität | Wie fühlt es sich an? — die Antwort wörtlich notieren |
| R — Region und Ausstrahlung | Wo genau? Zieht es irgendwohin? |
| S — Stärke | Auf einer Skala von 0 bis 10? |
| T — Time | Wie hat es sich seit Beginn verändert? |
5. Vitalwerte
| Wert | Wozu |
|---|---|
| Atemfrequenz | Der empfindlichste Frühwarnwert überhaupt — und der, der am häufigsten geschätzt statt gezählt wird |
| Sauerstoffsättigung | Ergänzung, kein Ersatz für das Hinsehen |
| Puls | Frequenz, Rhythmus, Qualität |
| Blutdruck | Beide Werte, an beiden Armen bei Verdacht auf Gefäßproblem |
| Bewusstsein | AVPU oder GCS |
| Pupillen | Größe, Seitengleichheit, Lichtreaktion |
| Blutzucker | Bei jeder Bewusstseinsstörung. Immer. |
| Temperatur | Bei Infektverdacht, Unterkühlung, Hitze |
| Hautbefund | Farbe, Temperatur, Feuchtigkeit |
| EKG | Paramedic, bei Brustschmerz und Rhythmusstörungen |
Die zwei Regeln:
- Mindestens zweimal, mit Uhrzeit. Ein einzelner Wert ist eine Momentaufnahme. Zwei Werte sind ein Trend, und der Trend ist die Information.
- Atemfrequenz zählen, nicht schätzen. Vollständige Atemzüge über einen gemessenen Zeitraum. Wer schätzt, schreibt „16" hin — immer.
6. Trainingsszenario
| Runde | Lage | Was geprüft wird |
|---|---|---|
| 1 | Sturz, wacher Patient, Beinschmerz | Vollständiges xABCDE + Secondary + SAMPLER + OPQRST |
| 2 | Bewusstloser ohne äußere Verletzung | Wird der Blutzucker gemessen? (Antwort: Unterzuckerung) |
| 3 | Sturz von der Leiter, spritzende Blutung am Arm | Wird die Blutung vor dem Atemweg gestoppt? |
| 4 | Brustschmerz | OPQRST vollständig, EKG angelegt, Klinikwahl STEMI Center |
| 5 | Verwirrter älterer Patient, Angehörige berichten | Wird die Fremdanamnese erhoben? Blutverdünner erfragt? |
| 6 | Patient wirkt stabil, verschlechtert sich nach acht Minuten | Wurden Vitalwerte ein zweites Mal erhoben? |
| 7 | Kritischer Patient, Anwärter will noch einen Zugang legen | Wird die Zehn-Minuten-Regel eingehalten? |
Automatisch nicht bestanden: Blutzucker bei Bewusstseinsstörung nicht gemessen · Atemfrequenz geschätzt · nur einmal Vitalwerte · beim kritischen Patienten über 15 Minuten an der Einsatzstelle · Blutverdünner nicht erfragt.
7. Typische Fehler
| Fehler | Folge |
|---|---|
| Mit dem Meldebild im Kopf angekommen und nicht mehr hingesehen | Man findet, was man erwartet hat |
| Reihenfolge des xABCDE verlassen | Man verbindet das Bein, während der Atemweg zugeht |
| Spritzende Blutung nicht zuerst gestoppt | Der einzige Fall, in dem A nicht zuerst kommt |
| Blutzucker nicht gemessen | Die häufigste verpasste behandelbare Ursache |
| Atemfrequenz geschätzt | Der empfindlichste Wert wird zur erfundenen Zahl |
| Vitalwerte nur einmal | Kein Trend, keine Aussage |
| Patient nicht entkleidet | Der Einschuss am Rücken bleibt unentdeckt |
| Nach dem Entkleiden nicht gewärmt | Unterkühlung verschlechtert Gerinnung und Kreislauf |
| Blutverdünner nicht erfragt | Der harmlose Sturz war keiner |
| Fremdanamnese ausgelassen | Bei Bewusstlosen die einzige Informationsquelle |
| „Stay and Play" beim kritischen Patienten | Zeit verschenkt, die er nicht hatte |
| Befund dem Patienten nicht mitgeteilt | Verschenkte Szene, und respektlos |