Scope of Practice — wer darf was
Der Scope of Practice ist die Liste dessen, was eine Qualifikationsstufe tun darf. Er ist in Kalifornien in Title 22 der California Code of Regulations geregelt; die California EMS Authority (EMSA) setzt den Rahmen, die County-EMS-Agency die örtlichen Leitlinien.
Der Grundsatz:
Eine Maßnahme außerhalb deines Scope ist kein Kavaliersdelikt. Sie kostet die Zulassung — auch wenn sie geholfen hat.
1. Die drei Stufen im Vergleich
| Maßnahme | EMT | AEMT | Paramedic |
|---|---|---|---|
| Beurteilung, Vitalwerte | ✓ | ✓ | ✓ |
| Sauerstoff, Beatmungsbeutel, Absaugen | ✓ | ✓ | ✓ |
| Blutungskontrolle, Tourniquet, Beckenschlinge | ✓ | ✓ | ✓ |
| Immobilisation, Schienung | ✓ | ✓ | ✓ |
| AED | ✓ | ✓ | ✓ |
| Assistenz bei patienteneigenen Mitteln (Adrenalin-Pen, Nitro, Inhalator) | ✓ | ✓ | ✓ |
| Laufende Infusion überwachen und abstellen | ✓ | ✓ | ✓ |
| Infusion anlegen (peripherer Zugang) | ✗ | ✓ | ✓ |
| Supraglottische Atemwegshilfe | ✗ | ✓ | ✓ |
| Glukose intravenös | ✗ | ✓ | ✓ |
| Intraossärer Zugang | ✗ | (teils) | ✓ |
| Endotracheale Intubation | ✗ | ✗ | ✓ |
| Medikamente aus eigenem Bestand | ✗ | begrenzt | ✓ |
| EKG ableiten und beurteilen | ✗ | ✗ | ✓ |
| Manuelle Defibrillation, Kardioversion, Schrittmacher | ✗ | ✗ | ✓ |
| Thoraxentlastung bei Spannungspneumothorax | ✗ | ✗ | ✓ |
Die Zeile, die am häufigsten übertreten wird, ist der Venenzugang. Ein EMT legt keinen. Nicht „im Notfall", nicht „weil es schnell gehen musste". Wenn ein Zugang gebraucht wird und keiner da ist, der ihn legen darf, lautet die Antwort: ALS nachfordern und währenddessen das tun, was man darf.
2. Standing Orders und Base Contact
Ein Paramedic arbeitet nicht auf Zuruf eines Arztes, sondern auf zwei Grundlagen:
| Grundlage | Bedeutung |
|---|---|
| Standing Orders | Vorab erteilte Weisungen der County-EMS-Agency. „Bei diesem Befund tust du das" — ohne zu fragen. Der Normalfall. |
| Base Contact | Rücksprache mit dem Base Hospital, wenn die Lage über die Standing Orders hinausgeht, unklar ist, oder ein Abbruch zur Debatte steht |
Das ist die Antwort auf die Notarzt-Frage. Was in anderen Systemen „Notarzt anfordern" denken, ist im amerikanischen System: der Paramedic tut es selbst — und wenn es über seine Standing Orders hinausgeht, funkt er das Base Hospital an und lässt sich weisen.
Im Funk klingt das so:
„Base von Rescue 27, erbitte Weisung. Wir haben einen anhaltenden Krampfanfall nach der zweiten Gabe. Erbitten Freigabe für eine weitere Gabe."
Wann Base Contact
| Anlass |
|---|
| Maßnahme, die nicht durch Standing Orders gedeckt ist |
| Abbruch einer Reanimation → Kapitel 08 |
| Hochrisiko-Behandlungsverweigerung → Kapitel 05 |
| Unklare Zielklinik, Umleitung, Klinik überfüllt |
| DNR-Lage mit widersprechenden Angehörigen |
| Kind in kritischem Zustand |
| Alles, was dir ein ungutes Gefühl macht und Zeit lässt |
Und die Regel danach: Eine Weisung wird wiederholt und bestätigt, bevor sie ausgeführt wird. So wie bei einer Medikamentenanordnung im Krankenhaus.
„Verstanden, Base: eine weitere Gabe freigegeben. Rescue 27 führt aus."
3. Medikamente — ohne Dosierungen
Dieses Handbuch nennt bewusst keine Mengen. Es nennt, was es gibt und wofür — das reicht für den Dienstgebrauch; Mengen erteilt die Behandlungsleitlinie, nicht dieses Handbuch.
| Mittel | Wofür es da ist | Stufe |
|---|---|---|
| Sauerstoff | Sauerstoffmangel | EMT |
| Acetylsalicylsäure | Verdacht auf Herzinfarkt | EMT (assistierend) / Paramedic |
| Nitroglycerin | Brustschmerz kardialer Ursache | assistierend EMT / Paramedic |
| Adrenalin | Anaphylaxie, Reanimation, schwerer Asthmaanfall | Pen assistierend EMT · sonst Paramedic |
| Naloxon | Opioid-Überdosis | in vielen Systemen auch EMT (nasal) · Paramedic |
| Glukose | Unterzuckerung — oral als Gel beim wachen Patienten, intravenös beim bewusstlosen | Gel EMT · i.v. AEMT/Paramedic |
| Salbutamol | Atemnot bei Asthma und COPD | Paramedic (in manchen Systemen EMT) |
| Benzodiazepin | Anhaltender Krampfanfall, schwere Agitation | Paramedic |
| Opioid-Analgetikum | Starke Schmerzen | Paramedic |
| Antiemetikum | Übelkeit und Erbrechen | Paramedic |
| Kristalloide Infusion | Volumenmangel, Zugangsoffenhaltung | AEMT / Paramedic |
| Antiarrhythmika, Vasopressoren | Rhythmusstörungen, Reanimation | Paramedic |
4. Die fünf R der Medikamentengabe
Vor jeder Gabe, jedes Mal, auch beim zehnten Einsatz:
| # | Prüfung |
|---|---|
| 1 | Richtiger Patient |
| 2 | Richtiges Medikament — Ampulle laut lesen, nicht nach Form greifen |
| 3 | Richtige Dosis |
| 4 | Richtiger Weg — intravenös, intramuskulär, nasal, inhalativ |
| 5 | Richtiger Zeitpunkt |
Dazu zwei Fragen, die im Rettungsdienst dazugehören:
| # | Prüfung |
|---|---|
| 6 | Allergien? — jedes Mal fragen, auch wenn es drängt |
| 7 | Verfall und Klarheit? — Datum lesen, Ampulle ansehen |
5. Wenn du über deinen Scope hinaus musst
Es gibt diese Lage: Der Patient braucht etwas, das du nicht darfst, und Hilfe ist weit.
Die richtige Reihenfolge:
| # | Schritt |
|---|---|
| 1 | ALS nachfordern und Ankunftszeit erfragen |
| 2 | Alles tun, was du darfst — und das ist mehr, als man im Stress denkt: Atemweg, Sauerstoff, Beatmung, Blutung, Lagerung, Wärme, AED |
| 3 | Base Hospital anfunken und die Lage schildern |
| 4 | Transportentscheidung — manchmal ist Losfahren die richtige Maßnahme, weil die Klinik näher ist als der ALS-Wagen |
| 5 | Dokumentieren, warum du so entschieden hast |
Was nicht dazugehört: es trotzdem tun. Auch nicht, wenn du es „im Kurs mal gesehen" hast.
Ein EMT, der einen Patienten mit Beatmungsbeutel, Sauerstoff und Druckverband bis zur Klinik bringt, hat vollständige, korrekte, gute Arbeit gemacht. Ein EMT, der stattdessen einen Zugang legt, den er nicht legen darf, hat seine Zulassung riskiert und dem Patienten nichts gebracht.
6. Trainingsszenario
| Runde | Lage | Was geprüft wird |
|---|---|---|
| 1 | EMT-Besatzung, Patient mit Brustschmerz | Wird ALS nachgefordert, statt selbst zu improvisieren? |
| 2 | EMT-Besatzung, Anaphylaxie, Patient hat eigenen Adrenalin-Pen | Erkennt der Anwärter, dass Assistenz erlaubt ist? |
| 3 | Paramedic, Maßnahme außerhalb der Standing Orders | Wird Base Contact gehalten und die Weisung bestätigt? |
| 4 | Paramedic, Base antwortet nicht | Wird dokumentiert und nach Standing Orders weitergearbeitet, statt zu warten? |
| 5 | EMT wird von einem Umstehenden gedrängt, „doch endlich was zu machen" | Bleibt er im Scope und erklärt es? |
Automatisch nicht bestanden: Maßnahme außerhalb des Scope · Weisung ausgeführt ohne Rückbestätigung · „Notarzt" angefordert.
7. Typische Fehler
| Fehler | Folge |
|---|---|
| EMT legt einen Zugang | Außerhalb des Scope, Zulassung in Gefahr |
| Medikament ohne Base-Freigabe, wo sie nötig war | Eigenmächtige Maßnahme |
| Weisung nicht zurückbestätigt | Verwechslungen, und rechtlich unsauber |
| Allergien nicht gefragt | Der Fehler, der im echten Rettungsdienst Menschen umbringt |
| Ampulle nach Form gegriffen statt gelesen | Dasselbe |
| „Notarzt" gefunkt | Existiert nicht — gemeint ist ALS oder Base |
| Auf ALS gewartet, obwohl die Klinik näher war | Zeit verschenkt |
| Nichts getan, weil „ich darf ja nichts" | Falsch. Ein EMT darf viel, und das Wenige, das er nicht darf, ist selten das Entscheidende. |