Einwilligung und Behandlungsverweigerung
Dieses Kapitel ist für den Rettungsdienst das, was Reasonable Suspicion für die Polizei ist: die Grundlage, ohne die jede Maßnahme ein Übergriff ist.
Der Satz, der alles zusammenfasst:
Ein einwilligungsfähiger Erwachsener darf jede Behandlung ablehnen. Auch die, die ihn retten würde. Auch wenn es dumm ist.
Das ist der Kern, und er fällt schwer, weil er dem Rettungsimpuls widerspricht. Er ist gleichzeitig der Grundsatz, der den Rettungsdienst von einem Zugriff unterscheidet.
1. Die Formen der Einwilligung
Ausdrückliche Einwilligung (Expressed Consent)
Der Regelfall. Der Patient ist wach, orientiert und sagt Ja.
Voraussetzung: Er muss wissen, worauf er Ja sagt. Deshalb gehört zu jeder Maßnahme ein Satz davor:
„Ich möchte Ihnen einen Zugang am Arm legen, damit ich Ihnen Medikamente gegen die Schmerzen geben kann. Das ist ein kurzer Stich. Ist das in Ordnung?"
Stillschweigende Einwilligung (Implied Consent)
Der Patient kann nicht einwilligen — bewusstlos, verwirrt, schwer verletzt — und es besteht eine Notfallsituation. Dann wird unterstellt, dass ein vernünftiger Mensch die lebensrettende Behandlung wollen würde.
Sie deckt auch nicht-einwilligungsfähige Minderjährige mit einem Notfallzustand, wenn kein Elternteil oder Vertreter erreichbar ist.
Grenze: Implied Consent deckt die Notfallmaßnahmen, nicht alles. Und sie endet, sobald der Patient wieder einwilligungsfähig ist und widerspricht.
Vertretung
| Wer darf für andere entscheiden |
|---|
| Eltern oder Vormund für nicht emanzipierte Minderjährige |
| Vorsorgebevollmächtigter bzw. Gesundheitsvertreter |
| Ein gerichtlich bestellter Betreuer |
Eine gültige DNR-Anordnung oder ein POLST-Formular schlägt allerdings die Anweisung eines Vertreters oder Angehörigen — siehe Kapitel 08.
Ein Ehepartner, ein Geschwister oder „der Sohn, der gerade dazukommt" ist nicht automatisch entscheidungsbefugt. Wer ohne Grundlage auf Zuruf eines Angehörigen eine Behandlung abbricht, hat einen Fehler gemacht, nicht eine Rücksicht.
2. Einwilligungsfähigkeit
Das ist die eigentliche Prüfung, und sie hat drei Teile. Alle drei müssen erfüllt sein:
| # | Kriterium |
|---|---|
| 1 | Verstehen — Der Patient kann wiedergeben, was ihm fehlt und was passiert, wenn er ablehnt |
| 2 | Begründen — Die Entscheidung passt zu seinen eigenen Werten und bleibt konsistent |
| 3 | Unbeeinträchtigt — Keine Beeinträchtigung durch Verletzung, Krankheit, Alkohol oder Drogen |
Der Test in der Praxis: Lass dir das Risiko zurückerzählen.
„Damit ich sicher bin, dass ich mich verständlich gemacht habe — was passiert, wenn Sie jetzt nicht mitkommen?"
Wer antwortet „dann kann die Blutung wieder aufgehen und ich kann daran sterben, das ist mir klar" — der ist einwilligungsfähig. Wer antwortet „ist doch nur ein Kratzer, lass mich in Ruhe" — der hat das Risiko nicht verstanden, und du bist noch nicht fertig.
Was die Einwilligungsfähigkeit aufhebt
| Nicht einwilligungsfähig |
|---|
| Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit, Desorientierung |
| Relevante Alkohol- oder Drogenintoxikation |
| Unterzuckerung, Sauerstoffmangel, Schock, Kopfverletzung |
| Nicht emanzipierte Minderjährige (ohne Elternteil) |
| Psychische Krise mit Eigen- oder Fremdgefährdung → 5150, siehe Kapitel 15 |
Der Betrunkene, der nicht mitfahren will. Er ist regelmäßig nicht einwilligungsfähig — aber das heißt nicht, dass man ihn packt. Es heißt: reden, Zeit geben, Polizei für die Sicherheit, und wenn er eine Gefahr für sich darstellt, mit Polizei und gegebenenfalls 5150 arbeiten. Zwang gegen einen wehrhaften Patienten ist niemals allein Aufgabe des Rettungsdienstes.
3. Behandlungsverweigerung (AMA)
AMA heißt Against Medical Advice — der Patient, ein Elternteil oder ein Vertreter lehnt eine angezeigte Behandlung oder den Transport ab.
Es ist keine Niederlage und kein Grund, genervt abzufahren. Es ist ein Verfahren, und es hat sechs Schritte.
| # | Schritt |
|---|---|
| 1 | Beurteilen, soweit er es zulässt. Auch ein AMA-Patient darf beurteilt werden, wenn er das erlaubt. |
| 2 | Einwilligungsfähigkeit prüfen — die drei Kriterien oben |
| 3 | Risiken und Folgen erklären, konkret und ohne Drohung. Nicht „Sie können sterben", sondern woran und wie |
| 4 | Rückerzählen lassen |
| 5 | Alternativen anbieten — Hausarzt, Wiederruf bei Verschlechterung, Angehöriger bleibt da, erneuter Anruf jederzeit möglich |
| 6 | Dokumentieren und unterschreiben lassen. Verweigert er die Unterschrift: das ebenfalls dokumentieren, mit Zeugen |
Was immer gesagt wird, egal wie das Gespräch gelaufen ist:
„Wenn es schlimmer wird oder Sie es sich anders überlegen, rufen Sie sofort wieder 911. Wir kommen dann nochmal. Kein Problem, kein Vorwurf."
Dieser Satz ist Pflicht. Er ist das, was den Weg zurück offen hält.
Hochrisiko-Verweigerungen
Bei diesen Konstellationen ist eine Verweigerung besonders gefährlich, und die Schwelle für eine Base-Rücksprache ist niedrig:
| Lage |
|---|
| Brustschmerz |
| Kopfverletzung mit Bewusstlosigkeit in der Vorgeschichte |
| Blutverdünner und Sturz |
| Atemnot |
| Schwangerschaft mit Beschwerden |
| Suizidale Äußerung |
| Kind |
| Alkohol oder Drogen im Spiel |
Bei allem davon: Base Hospital anfunken. Nicht, um Verantwortung abzugeben, sondern weil eine zweite Meinung an genau dieser Stelle den Unterschied macht — und weil es die Szene aufwertet.
4. Minderjährige
| Lage | Was gilt |
|---|---|
| Elternteil vor Ort, willigt ein | Behandeln |
| Elternteil vor Ort, lehnt ab | Verweigerung durch den Vertreter, Verfahren wie AMA. Bei Lebensgefahr: Base-Rücksprache und LSPD |
| Kein Elternteil erreichbar, Notfall | Implied Consent — behandeln und transportieren |
| Kein Elternteil erreichbar, kein Notfall | Erreichbarkeit herstellen, nicht einfach mitnehmen |
| Emanzipierter Minderjähriger | Entscheidet wie ein Erwachsener — mit Nachweis |
| Minderjähriger will ablehnen, Elternteil will Behandlung | Elternteil entscheidet |
Ein nicht emanzipierter Minderjähriger kann eine Behandlung nicht wirksam ablehnen. Es gibt in einzelnen Bereichen Ausnahmen für „mature minors" — die sind aber eng und gehören nicht in den Rettungswagen.
5. Trainingsszenario
| Runde | Lage | Was geprüft wird |
|---|---|---|
| 1 | Kooperativer Patient mit Schnittwunde | Erklären, fragen, behandeln, dokumentieren |
| 2 | Patient lehnt Transport ab, ist klar orientiert | Vollständiges AMA-Verfahren. Wird er gehen gelassen? |
| 3 | Betrunkener nach Sturz lehnt ab | Erkennt der Anwärter die fehlende Einwilligungsfähigkeit — und greift er trotzdem nicht selbst zu? |
| 4 | Brustschmerz lehnt ab | Wird Base-Rücksprache gehalten? |
| 5 | Kind verletzt, Mutter lehnt ab | Vertreterverweigerung, Base, bei Lebensgefahr LSPD |
| 6 | Bewusstloser ohne Angehörige | Implied Consent — wird ohne Zögern behandelt? |
Automatisch nicht bestanden: einen einwilligungsfähigen Patienten gegen seinen Willen transportiert · einen Betrunkenen eigenhändig festgehalten · ohne ein Wort behandelt · den Satz „rufen Sie wieder an" vergessen.
6. Typische Fehler
| Fehler | Folge |
|---|---|
| Behandelt, ohne zu fragen | Übergriff — und der Patient verliert jede Kontrolle über sich |
| Einwilligungsfähigkeit nicht geprüft | Entweder wird jemand zwangsbehandelt oder jemand geht, der nicht gehen dürfte |
| Betrunkenen als einwilligungsfähig behandelt | Er geht — und liegt zwei Stunden später mit einer Hirnblutung da |
| Betrunkenen eigenhändig festgehalten | Kein Auftrag des Rettungsdienstes |
| Risiko als Drohung formuliert | Erzeugt Widerstand statt Einsicht |
| AMA nicht dokumentiert | Rechtlich existiert das Gespräch nicht |
| „Rufen Sie wieder an" vergessen | Der Weg zurück ist verbaut |
| Angehörige entscheiden lassen ohne Befugnis | Unwirksam |
| Minderjährigen ohne Elternteil mitgenommen, ohne Notfall | Nicht gedeckt |
| Bei Hochrisiko-Verweigerung keine Base-Rücksprache | Die eine Absicherung, die es gab, nicht genutzt |