Behandlungsverweigerung (AMA)

Einsatznummer: ______________ Call Sign: __________ Datum / Zeit: __________

#1. Person

Name
Alter / Geschlecht
Anschrift
Verweigert durch	☐ Person selbst ☐ Elternteil / Vertreter: ______________

#2. Befund, soweit erhoben

Beschwerden
Vitalwerte
Blutzucker
Auffälligkeiten
Beurteilung wurde verweigert	☐ ganz ☐ teilweise ☐ nein

#3. Einwilligungsfähigkeit — alle drei Punkte müssen erfüllt sein

Kriterium	Erfüllt	Beleg
Verstehen — kann wiedergeben, was ihm fehlt und was Ablehnung bedeutet	☐
Begründen — Entscheidung konsistent und zu den eigenen Werten passend	☐
Unbeeinträchtigt — kein Alkohol, keine Drogen, keine Bewusstseinsstörung	☐

Ist eines nicht erfüllt, ist die Person nicht einwilligungsfähig. Dann: Base Contact, gegebenenfalls Polizei, keine eigenmächtige Gewalt durch den Rettungsdienst.

#4. Aufklärung

Wörtlich genannte Risiken:

Person hat das Risiko in eigenen Worten zurückgegeben:

Angebotene Alternativen: ☐ Hausarzt ☐ erneuter Anruf jederzeit ☐ Angehöriger bleibt anwesend ☐ Wiedervorstellung ☐ sonstige: ______________

Der Satz wurde gesagt: „Wenn es schlimmer wird oder Sie es sich anders überlegen, rufen Sie sofort wieder 911. Wir kommen dann nochmal.“ ☐ ja

#5. Hochrisiko-Verweigerung?

☐ Brustschmerz ☐ Kopfverletzung mit Bewusstlosigkeit ☐ Blutverdünner und Sturz ☐ Atemnot ☐ Schwangerschaft ☐ suizidale Äußerung ☐ Kind ☐ Alkohol oder Drogen ☐ nach Adrenalin ☐ nach Naloxon

Liegt eines davon vor: Base Contact.

Base Contact gehalten	☐ ja — Zeit: __________ ☐ nein — warum: ______________
Mit wem
Empfehlung

#6. Unterschriften

Ich wurde über meinen Zustand und die Risiken einer Ablehnung aufgeklärt. Ich lehne die angebotene Behandlung und/oder den Transport aus freiem Willen ab.

Person: ______________________ Zeit: __________

☐ Unterschrift verweigert — bezeugt durch: ______________________

Attendant: ______________________ Zweiter Zeuge: ______________________