# Behandlungsverweigerung (AMA)

> *Against Medical Advice.* Auszufüllen, wenn eine Person eine angezeigte Behandlung
> oder den Transport ablehnt. **Auch dann, wenn nichts passiert ist** — ohne dieses
> Formular hat das Gespräch rechtlich nicht stattgefunden.

**Einsatznummer:** ______________  **Call Sign:** __________  **Datum / Zeit:** __________

## 1. Person

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|---|---|
| Name | |
| Alter / Geschlecht | |
| Anschrift | |
| Verweigert durch | ☐ Person selbst ☐ Elternteil / Vertreter: ______________ |

## 2. Befund, soweit erhoben

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|---|---|
| Beschwerden | |
| Vitalwerte | |
| Blutzucker | |
| Auffälligkeiten | |
| Beurteilung wurde verweigert | ☐ ganz ☐ teilweise ☐ nein |

## 3. Einwilligungsfähigkeit — alle drei Punkte müssen erfüllt sein

| Kriterium | Erfüllt | Beleg |
|---|---|---|
| **Verstehen** — kann wiedergeben, was ihm fehlt und was Ablehnung bedeutet | ☐ | |
| **Begründen** — Entscheidung konsistent und zu den eigenen Werten passend | ☐ | |
| **Unbeeinträchtigt** — kein Alkohol, keine Drogen, keine Bewusstseinsstörung | ☐ | |

**Ist eines nicht erfüllt, ist die Person nicht einwilligungsfähig.** Dann: Base Contact,
gegebenenfalls Polizei, keine eigenmächtige Gewalt durch den Rettungsdienst.

## 4. Aufklärung

**Wörtlich genannte Risiken:**

> ____________________________________________________________________
>
> ____________________________________________________________________

**Person hat das Risiko in eigenen Worten zurückgegeben:**

> „__________________________________________________________________“

**Angebotene Alternativen:**
☐ Hausarzt ☐ erneuter Anruf jederzeit ☐ Angehöriger bleibt anwesend ☐ Wiedervorstellung
☐ sonstige: ______________

**Der Satz wurde gesagt:** *„Wenn es schlimmer wird oder Sie es sich anders überlegen,
rufen Sie sofort wieder 911. Wir kommen dann nochmal.“* ☐ ja

## 5. Hochrisiko-Verweigerung?

☐ Brustschmerz ☐ Kopfverletzung mit Bewusstlosigkeit ☐ Blutverdünner und Sturz
☐ Atemnot ☐ Schwangerschaft ☐ suizidale Äußerung ☐ Kind ☐ Alkohol oder Drogen
☐ nach Adrenalin ☐ nach Naloxon

**Liegt eines davon vor: Base Contact.**

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|---|---|
| Base Contact gehalten | ☐ ja — Zeit: __________ ☐ nein — warum: ______________ |
| Mit wem | |
| Empfehlung | |

## 6. Unterschriften

Ich wurde über meinen Zustand und die Risiken einer Ablehnung aufgeklärt. Ich lehne
die angebotene Behandlung und/oder den Transport aus freiem Willen ab.

**Person:** ______________________  **Zeit:** __________

☐ **Unterschrift verweigert** — bezeugt durch: ______________________

**Attendant:** ______________________  **Zweiter Zeuge:** ______________________

> Grundlage: lossantos.app/wissen/ems/05-einwilligung.html