Fehlerkatalog

Die Fehler aus allen Kapiteln, nach Schwere sortiert. Gedacht als Nachbesprechungshilfe: Wenn ein Einsatz schlecht gelaufen ist, findet man hier meistens, was es war.

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#1. Die zehn Fehler, die Rettungskräfte umbringen

In dieser Reihenfolge.

#	Fehler	Wo
1	Ohne Freigabe in eine Polizeilage gefahren. Aus einem Patienten werden drei.	09 · 15
2	Fahrzeug in den fließenden Verkehr gestellt. Der nächste Unfall passiert im Rücken.	09
3	Sofort ausgestiegen und hingelaufen. Gefahren nicht erkannt.	09
4	Code 3 gefahren wie ein Rennen. Der Rettungswagen ist hoch, schwer und hat hinten jemanden stehen.	04
5	Hund, Nadel, Strom nicht bedacht. Die drei häufigsten Verletzungen im Rettungsdienst.	09
6	Keine Handschuhe.	09
7	Keine Warnkleidung auf der Straße.	09
8	Eigenhändig Zwang gegen einen wehrhaften Patienten. Nicht unser Auftrag.	05
9	Waffe angefasst.	15
10	Reihenfolge Ich–Team–Patient–Umstehende verlassen.	09

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#2. Die zehn Fehler, die Patienten umbringen

#	Fehler	Wo
1	Blutzucker nicht gemessen. Die häufigste verpasste behebbare Ursache — bei jeder Bewusstseinsstörung, jedem Verwirrten, jedem 5150.	10
2	Schnappatmung für Atmung gehalten. Verlorene Minuten, die man nicht zurückbekommt.	11
3	„Stay and Play" beim kritischen Patienten. Er braucht keinen Rettungsdienst, er braucht einen OP.	10 · 12
4	Schock erst bei niedrigem Blutdruck erkannt. Der Druck fällt spät.	12
5	Patient nicht vollständig entkleidet. Der zweite Einschuss, die Wunde am Rücken.	10 · 12
6	Nicht gewärmt. Unterkühlung bricht die Gerinnung.	12
7	Atemnotpatient flach gelegt. Sofortige Verschlechterung.	13
8	Betrunkenen mit Kopfverletzung als betrunken abgetan.	13
9	Gefesselten in Bauchlage gelassen oder „ich kann nicht atmen" als Widerstand gewertet.	15
10	Falsche Klinik. Der Patient wird zweimal transportiert, und die Zeit hatte er nicht.	01 · 12

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#3. Fehler, die Verfahren zerstören

Fehler	Folge	Wo
Maßnahme außerhalb des Scope	Zulassung in Gefahr, auch wenn es geholfen hat	06
Einwilligungsfähigen gegen seinen Willen transportiert	Übergriff	05
Ohne Einwilligung behandelt, obwohl Einwilligung möglich war	Dasselbe	05
AMA nicht dokumentiert	Rechtlich hat das Gespräch nicht stattgefunden	05
Weisung ausgeführt, ohne sie zurückzubestätigen	Verwechslungen	06
Reanimation abgebrochen ohne Base-Freigabe	Eigenmächtig	08
DNR ignoriert, weil ein Angehöriger drängte	Das Dokument schlägt den Angehörigen	08
Kein PCR	Der Einsatz existiert nicht, es gibt keine Vorgeschichte	07
Bericht beschönigt	Aus einem Fehler wird ein Dienstvergehen	07
Namen im Klartextfunk	Schweigepflicht	07
Schussverletzung nicht gemeldet	Meldepflicht verletzt	07
Kleidung durch das Einschussloch geschnitten	Beweismittel zerstört	15
Verbandmüll eingesammelt und weggeworfen	Dasselbe	15

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#4. Fehler von Preceptors

Fehler	Folge
Alles selbst gemacht	Der Anwärter hat zugeschaut, nicht gelernt
Vor dem Patienten korrigiert	Untergräbt ihn genau da, wo er Autorität braucht
Keine Nachbesprechung	Der Fehler wiederholt sich
Kein DOR	Keine Entwicklung nachvollziehbar
Zwanzig Kritikpunkte auf einmal	Keiner wird bearbeitet
Nur Kritik, kein Lob	Vorsicht statt Kompetenz
Eigene Abkürzungen weitergegeben	Fehler pflanzen sich fort
Bestanden ohne Fallbreite	24 Transportfahrten sind keine Ausbildung
Bestanden trotz fehlender Szenensicherheit	Gefährdet den nächsten Partner

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#5. Die Nachbesprechung

Nach jedem Einsatz, der schlecht gelaufen ist. Fünf Minuten, vier Fragen:

#	Frage	Zweck
1	„Was hatte der Patient?"	Rekonstruktion. Deckt auf, dass zwei Leute verschiedene Einsätze erlebt haben
2	„An welcher Stelle hätte es anders laufen können?"	Sucht den Entscheidungspunkt, nicht den Schuldigen
3	„Was war der eine Fehler?"	Einer. Der wichtigste
4	„Was war gut?"	Nicht optional

Und bei belastenden Einsätzen zusätzlich die Fragen aus Kapitel 15, Abschnitt 9 — was hat uns mitgenommen, braucht jemand mehr als dieses Gespräch.

Zwei Regeln: Sie richtet sich gegen den Ablauf, nicht gegen die Person. Und sie ist IC oder unter vier Augen oder im Team, aber nicht beides.

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#6. Die Kurzfassung

Wenn jemand nur eine Seite dieses Handbuchs liest, dann diese: